Biesma: Hoe artsen zich kunnen verbeteren en daarmee betere zorg leveren

Steeds meer ziekenhuizen gaan aparte afdelingen voor ouderen openen, zo werd gisteren bekend. Vooral de ‘geriatrische trauma-afdeling’ is populair, de plek waar de vele heupbreuken (en andere fracturen) van ouderen worden behandeld. Want een heupbreuk van een oudere kan heel andere oorzaken hebben: een mindere conditie, een val, hoog medicijnengebruik.

Het St. Antonius heeft ook een aparte ‘trauma-afdeling’ voor ouderen, vanaf begin dit jaar. “Het is al langer duidelijk dat sommige ouderen heel vitaal zijn en op jongeren lijken, maar dat je een deel van deze groep patiënten toch anders moet behandelen”, zegt Biesma. Om te voorkomen dat ze lang in het ziekenhuis moeten blijven, of na een nieuwe val opnieuw op de spoedpost binnenkomen.

70-plussers vormen niet de enige groep waarop Biesma en zijn artsen en verpleegkundigen letten, maar wel een belangrijke. “We zien nog steeds veel mensen die helemaal niet in het ziekenhuis horen. Kwetsbare ouderen die thuis vastgelopen zijn. Voor hen moeten we de zorg beter organiseren, in overleg met de huisartsen in de regio. Zodat er zo min mogelijk mensen onnodig naar het ziekenhuis worden gestuurd.”

Het is een klacht die bij ziekenhuizen steeds vaker terugkomt: huisartsen weten zich niet altijd raad met oudere patiënten – ook omdat er geen opvang is – en zo komen veel mensen onnodig in het ziekenhuis. Maar ook onder de jongere patiënten hoort lang niet iedereen die zich op de poli meldt, eigenlijk in het ziekenhuis.

Selectief behandelen: het geldt ook voor bijvoorbeeld de nieuwe, dure medicijnen als immunotherapie tegen kanker. Die worden steeds vaker vergoed, maar doen een forse aanslag op het zorgbudget. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat ze de kankergroei effectief en soms sterk kunnen vertragen, maar hoe dat in de praktijk gaat – met een patiëntenbestand dat er vaak anders uitziet dan in de wetenschap – is vaak nog onbekend. Voor minder dure medicijnen geldt trouwens hetzelfde verhaal: de zeven ziekenhuizen leggen zo snel mogelijk in een database vast hoe deze uitpakken – ook dat kan onnodig gebruik voorkomen.

Aan de ziekenhuizen volgens Biesma de taak om te letten op doelmatig gebruik. “Dat zijn middelen die heel goed kunnen werken. Maar ze kunnen ook helemaal niet aanslaan. Als het niet aanslaat, moeten we sneller kunnen zeggen ‘het werkt helaas niet voor u’. Dat zijn pijnlijke gesprekken, maar we moeten ze wel voeren. Om te zorgen dat het geld dat we voor deze medicijnen krijgen, ook wordt uitgegeven aan de mensen die er baat bij hebben.”

Al met al hoeft dus lang niet altijd de meest dure therapie voorgeschreven te worden. Het kan goedkoper zonder dat de behandeling minder goed is, zegt Biesma. ‘Er zit nog wel lucht in de ziekenhuisbegroting’, zo verwoorden buitenstaanders dit nogal eens. Maar reken je niet rijk, zegt Biesma. Hij verwacht zeker niet dat de ziekenhuiszorg de komende jaren minder hard kan groeien dan de afgelopen tijd – toen kwam het neer op een procent extra behandelingen per jaar.

“Het zal nog een hele kunst worden om dat te halen met een budget dat minder hard stijgt dan de vraag naar behandelingen”, zegt de bestuurder. “Een onafhankelijke partij als het Centraal Planbureau heeft becijferd dat de vraag naar behandelingen jaarlijks zal stijgen met vier procent. Niemand wil dat we een deel van de zorg dan maar helemaal schrappen. Of dat we net als vroeger lange wachtlijsten laten ontstaan.”

Met het nieuwe kabinet zijn de ziekenhuizen in onderhandeling over een nieuw ‘hoofdlijnenakkoord’, een afspraak met zo’n kostenbeheersing in ruil voor een aantal mooie dingen die de overheid kan bieden.

Het is goed om over geld te praten – de kosten moeten in de klauwen blijven, zegt Biesma. Maar het stoort hem dat het de laatste tijd vooral hierover gaat. “We hebben als ziekenhuizen een andere, heel belangrijke taak, waar we ons op moeten richten: de kwaliteit. Betere zorg.” En zo komen we bij recept twee.

Ogenschijnlijk lijken ziekenhuizen heel open geworden over hun prestaties: ‘transparant’ is het nieuwe toverwoord. Maar al die lijstjes met sterftecijfers, ranglijsten in media gebaseerd op tevredenheidsonderzoeken onder patiënten: Biesma ziet er de zorg geen meter mee opknappen. “Die zeggen eigenlijk niks over wat nou een echt goed ziekenhuis is. We moeten kijken naar de echte uitkomsten van onze behandelingen.”

De Santeonziekenhuizen – verspreid over het land, van Groningen tot onder meer Nijmegen en Amsterdam – kijken inmiddels tien jaar bij elkaar in de spreekkamer “Dat zijn artsen zeker niet altijd gewend. Je bent van oudsher alleen in de spreekkamer. En ook wij denken nogal eens ‘maar we doen dit toch al jaren zo, het gaat goed’. Terwijl het beter blijkt te kunnen.”

Bij verschillende behandelingen legden de Santeonziekenhuizen nauwkeurig vast wat ze deden, en wat de patiënt daarvan merkte. Resultaten die twee keer per jaar naast elkaar worden gelegd. Of het ene ziekenhuis het dus beter doet dan het andere. “Dat bleek in het begin best confronterend voor onze specialisten. En ook voor ons als bestuurders”, zegt Biesma.

Aan dit soort verschillen werd jarenlang niet zoveel aandacht besteed. Soms gooiden zorgverzekeraars eens een rapportje de wereld in waaruit bleek dat er grote verschillen waren. Waar in het ene ziekenhuis meer dan de helft van de patiënten met een bepaalde vorm van kanker werd geopereerd, deden artsen het elders maar bij tien procent. Dat soort verschillen. Die riepen vooral weerstand op: die verzekeraars hadden geen idee waar ze het over hadden, ook dit soort lijstjes zei helemaal niks over wat nou goede zorg is.

De zeven Santeonziekenhuizen kijken zelf naar deze verschillen, maar proberen ze direct te verbinden aan verschillen in behandeling. Neem de behandelingen in de borstkankerzorg. Hoe vaak moet een vrouw alsnog een heroperatie ondergaan omdat bij de eerste keer niet alle kankercellen zijn weggehaald? Dat gebeurde in het ene ziekenhuis beduidend vaker dan elders. “We gaan dan proberen te achterhalen waar dat verschil door komt”, zegt Biesma, wiens eigen Utrechtse ziekenhuis bij de groep hoorde die het hoogst scoorde op een nare complicatie: een infectie na de operatie. Twee jaar geleden was die achterstand ingehaald. En voor de hele Santeongroep was de score verbeterd: minder vrouwen kregen ernstige last na de operatie. De overleving vijf jaar na de operatie ging omhoog. De scores van alle Santeonziekenhuizen op borstkanker staan inmiddels op internet.

Dit jaar gaan de ziekenhuizen elkaar ook ‘real time’ volgen bij veel meer aandoeningen: darmkanker, geboortezorg, heupslijtage, kanker in de long en prostaat, bij nierschade en bij beroertezorg. “In het begin waren sommige artsen nog sceptisch, maar omdat het gaat om verbetering van hun eigen zorg merken we dat specialisten soms niet kunnen wachten om ook met de onderlinge vergelijking te beginnen.”

Biesma roept de honderd andere ziekenhuizen in Nederland op om dat ook te doen. Niet bij Santeon – zijn vergadertafel is met zeven bestuurders al goed gevuld. “Het lijkt mij heel goed als andere ziekenhuizen zelf ook een groep vormen. Hoe men dat wil doen, moet men zelf weten. Maar wel om te kijken wat de onderlinge verschillen zijn.”

Het klinkt romantisch, het ene ziekenhuis doet het allemaal net iets anders dan het andere, en allemaal bereiken ze een mooi resultaat. Maar dat klopt dus lang niet altijd, laat de onderlinge vergelijking zien. Biesma: “Voor een goede zorg is het toch ook belangrijk om te kijken naar standaardisatie, dat je werkt op de manier die in de praktijk het beste resultaat geeft voor de patiënt.”

Verschillen tussen ziekenhuizen onderling hoeven overigens niet altijd een probleem te zijn. Het is goed voorstelbaar dat een ziekenhuis met relatief veel oudere patiënten de ziekte kanker minder vaak aanpakt met een operatie. Dat zou zelfs goed nieuws kunnen zijn, want zo worden al die tachtigers niet belast met een zware ingreep waar ze misschien wel heel slecht uitkomen. “Als je een verklaring hebt bij de verschillen, is dat prima”, zegt Biesma. Als dat niet het geval is, moeten dokter en bestuurder toch eens beter gaan kijken naar de oorzaak.

Zo’n verschil kan een heel simpele reden hebben, noteert Biesma. “Een ziekenhuis kan een chirurg in dienst hebben die net iets minder vaardig is in de operatie-techniek. Dat wil niet zeggen dat het een slechte arts is, maar misschien wel juist op dit terrein. Met zo’n arts kun je praten over ander werk, dat is niet makkelijk maar voor de kwaliteit kan het echt schelen.” Maar er zijn ook andere verklaringen. Die hebben te maken met recept drie.

“We zijn geneigd om veel te verwachten van grote doorbraken in de medische wetenschap”, zegt Biesma. “Dat is logisch en het zou natuurlijk prachtig zijn als er een doorbraak komt zodat bijvoorbeeld kanker nog veel minder een dodelijke ziekte wordt. Maar we moeten niet vergeten dat we ook veel winst kunnen boeken met dingen die veel kleiner lijken, maar toch belangrijk zijn.”

De samenwerking met de andere ziekenhuizen heeft al een hoop van die kleine adviezen opgeleverd. Hoe lang geef je iemand antibiotica, hoeveel snijd je weg van een tumor zodat gezond weefsel wordt gespaard en de kans toch miniem is dat er nog kankercellen zitten? Biesma: “Dat kun je alleen maar leren uit de praktijk. Wij zien immers direct het effect op onze patiënten.”

De Santeonziekenhuizen namen een kijkje in de Martini-kliniek in Hamburg, waar de artsen gespecialiseerd zijn in prostaatkanker. Hoe kon het toch dat die ene jonge uroloog zomaar een half uur langer bezig was met zijn operaties bij mannen met prostaatkanker? Dat werd eerst maar lastig gevonden, tijd is ook in het ziekenhuis geld. Totdat bleek dat zijn patiënten opvallend weinig last hadden van beschadiging van de sluitspier, een klassiek risico van deze operatie. Veel minder dan bij zijn ervaren collega’s. Biesma: “Pas toen bleek dat hij die tijd gebruikte om zenuwen in het operatiegebied zo te prepareren dat er veel minder kans was dat ze geraakt werden.”

Die nieuwe techniek is al door al zijn Duitse collega’s overgenomen en ook voor de Nederlandse ziekenhuizen kan dat een lichtend voorbeeld zijn. Aan Biesma de schone taak om de verzekeraar uit te leggen dat het extra half uur bepaald niet weggegooid is.

Lees ook: Toename van spoedposten voor ouderen in ziekenhuizen