Gijs van Loef in Medisch Contact: Nederlandse zorg valt van haar voetstuk

Maandag 1 oktober 2018 kwam het Platform Betrouwbare Zorgcijfers, een digitaal netwerk van zorgdeskundigen dat oproept tot een onafhankelijk onderzoek naar het functioneren van het systeem van de gezondheidszorg (het zorgstelsel), voor de eerste maal bijeen in het midden van het land.

Het platform staat achter de op handen zijnde publicatie over het zorgstelsel in Medisch Contact.

Ook zijn er werkafspraken gemaakt.

Wat wil het platform en wie maken er deel van uit?  Het PBZc stelt zich aan u voor
——————————-
Medisch Contact

Volgens politici en beleidsmakers is het Nederlandse gezondheidszorg een van de beste, zo niet hét beste zorgstelsel van Europa. Maar klopt dat wel? Hoe goed is onze zorg? Socioloog Gijs van Loef vergeleek allerlei indicatoren en nuanceerde die conclusie.

Drs Gijs van Loef
bestuurskundig socioloog

We denken in Nederland dat we het beste zorgstelsel van Europa hebben, maar is dat nog wel zo? Na een evaluatie van de Zorgverzekeringswet (Zvw) door ZonMw in 2009 en een vergelijkbare evaluatie door KPMG Plexus in 2014 is de kwaliteit van ons zorgstelsel niet meer in opdracht van de rijksoverheid in beeld gebracht. In 2009 concludeert ZonMW dat de invoering van de Zvw en Wet op de Zorgtoeslag (Wzt) de zorg per saldo verbeterd heeft, maar ze spreekt ook van ernstige knelpunten en problemen. In 2014 concludeert KPMG Plexus dat de werking van de Zvw over het algemeen verbeterd is maar dat tegelijkertijd verdere verbeteringen noodzakelijk zijn, dat de zorginkoop zich positief heeft ontwikkeld, maar ook dat de balance of power tussen zorgverzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden/patiënten moeilijk in kaart te brengen is.
In beide evaluaties ontbreekt echter een vergelijking op onderdelen met zorgstelsels in andere landen.
Als je ons zorgstelsel vergelijkt met stelsels in andere moderne Europese landen in de afgelopen jaren, dan moet je vaststellen dat we onze leidende positie aan het verliezen zijn, terwijl de maatschappelijke kosten van de zorg disproportioneel toenemen.

Prestaties
De Wereldgezondheidsorganisatie WHO hanteert een instrument om de prestaties van een land op het gebied van gezondheidszorg te beoordelen: A framework for assessing the performance of health systems.
1 De WHO kijkt onder meer naar de prestaties van het zorgstelsel in engere zin. Deze prestaties worden gegroepeerd rond drie doelstellingen:
1. Verbetering van de gezondheid en van de kwaliteit van de zorg,
2. Rekening houden met de wensen en verwachtingen van de bevolking,
3. Solidariteit en een rechtvaardige verdeling van de lasten. Ten slotte kijkt de WHO naar de publieke middelen die het zorgstelsel financieren, de som van belastingen, sociale premies en eigen betalingen. Wetgeving blijft in het WHO-instrument buiten beschouwing.
Deze doelstellingen komen hierna achtereenvolgens aan de orde.

1. Verbetering van gezondheid en kwaliteit van zorg
De kwaliteit van de gezondheid en van de zorg is aan de hand van vijf criteria beoordeeld.
Zo neemt de levensverwachting bij geboorte – de meest gehanteerde specifieke indicator – toe, maar minder snel dan in andere landen. In 1980 had de Nederlander de op twee na hoogste levensverwachting van de wereld (75,7 jaar). Anno 2018 hebben twaalf landen een hogere levensverwachting dan wij, waaronder zeven Europese landen (Nederland: 81,8 jaar).
2 Uit een longitudinale vergelijking van relevante OECD-data blijkt dat de kwaliteit van de medische zorg – de tweede indicator – in vergelijking met andere Europese landen sinds 2006 geleidelijk achteruit gaat.
3 Van andere OECD-indicatoren ontbreken longitudinale datareeksen, zoals van Access to care (toegankelijkheid van de zorg) en Health care activities (4 indicatoren met Nederland, het aantal MRI en CT-scanners en heup- en knieprothesen). De toegankelijkheid van de zorg is goed in ons land, daar kom ik nog op terug. Qua genoemde Health care activities presteert Nederland echter onder gemiddeld.
4 Het aantal meldingen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd is van 2004 naar 2016 verviervoudigd, van 3.060 naar 11.900 meldingen. Dit is een opmerkelijke stijging die niet zomaar is toe te schrijven aan ‘exogene verklaringen’, zoals een betere registratie en/of een hogere bereidheid om te melden dan voorheen. Er moet een relatie zijn met het nieuwe zorgstelsel dat veel complexer is geworden (de verschillende deelmarkten), waardoor verantwoordelijkheden diffuser zijn komen te liggen.
5 De wachtlijsten nemen het laatste jaar toe.
6 Patiënten moeten onacceptabel lang wachten voor bepaalde behandelingen in het ziekenhuis en ook de wachttijden voor ambulances, wijkverpleging, langdurige zorg en ggz zijn te lang.

De kwaliteit van de gezondheid en van de zorg wordt ook afgemeten aan de sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Het verschil in gezonde levensverwachting tussen hoog- en laagopgeleiden is in Nederland volgens de nieuwste cijfers ca. 14 tot 15 jaar en hoogopgeleiden leven 6 jaar langer dan laagopgeleiden. De WRR constateerde onlangs dat de verschillen in de afgelopen jaren niet kleiner zijn geworden maar momenteel zelfs lijken op te lopen. In 8 moderne Europese landen is het verschil in levensverwachting tussen hoog en laag opgeleid minder groot dan hier. 7

2. Wensen en verwachtingen van de bevolking
De WHO maakt bij dit item een onderscheid in enerzijds de bescherming van de individuele veiligheid, privacy en waardigheid en anderzijds de klantgerichtheid en toegankelijkheid van de zorg.

De bescherming van het individu komt in het geding als mensen moeten ‘overstappen’ op een ander deelzorgstelsel (Zvw, Wlz en de Wmo/Jeugdzorg). De deelstelsels zijn verschillend gefinancierd en georganiseerd, en sluiten in de praktijk vaak niet op elkaar aan, waardoor de continuïteit van zorgverlening en de financiering in het gedrang komen. Dit speelt vooral in de ouderenzorg en het heeft veel bureaucratie tot gevolg.
De bezettingsnorm voor verpleeghuizen is een politiek probleem (‘Kwaliteitskader’), er zijn veel meldingen van excessen in verpleeghuizen in de media.
De problemen in de geestelijke gezondheidszorg zijn zeer groot. Er is onder meer een gebrek aan capaciteit en de werkdruk is enorm hoog. 8
Het aantal jongeren in de jeugdzorg neemt toe en de gespecialiseerde jeugdzorg kampt met grote (overgangs)problemen sinds de decentralisatie naar gemeenten (beschikbaarheid, ondercapaciteit). 9
Naar deze onderwerpen is weinig internationaal vergelijkend onderzoek gedaan, afgezien van enkele studies op het gebied van de ggz. 10 Maar resumerend kun je stellen dat er grote problemen zijn bij verschillende groepen (jongeren, ouderen, ggz-patiënten).

Ten aanzien van de klantgerichtheid is de vrije artsenkeuze een groot verworven recht. Maar de ongecontracteerde zorg staat nog steeds ter discussie.
De eerstelijnszorg is zeer goed ontwikkeld en innovatief (nieuwe geïntegreerde zorgprocessen rondom specifieke patiëntgroepen) en de toegankelijkheid van de eerstelijnszorg is in internationaal opzicht zeer hoog. 98 procent heeft een vaste huisarts.
Ook de medisch specialist is goed toegankelijk. 11
Wachttijden voor electieve ingrepen zijn laag. 12 Nota bene: De populaire EHCI-index legt de nadruk op de patiënt als zorgconsument en heeft dus de ‘klantgerichtheid’ als belangrijkste invalshoek, maar is niet gebaseerd op internationale wetenschappelijke databronnen. 13

Toch is het macrobeeld niet goed. Het Nederlandse zorgstelsel is niet-transparant. 14
Het is heel moeilijk om inzicht te krijgen in de werkelijke kwaliteit van zorg van specifieke zorgaanbieders. Er is geen heldere relatie tussen kosten en kwaliteit. 15
(1) De Nederlandse bevolking is in meerderheid (54%) ontevreden over het eigen zorgstelsel en wil fundamentele veranderingen. (2)De overgrote meerderheid (80%) denkt dat de marktwerking slecht heeft uitgewerkt en men wil meer overheidssturing. (3) 57% Van de Nederlanders wil dat de overheid in plaats van zorgverzekeraars de zorg regelt. 16

3. Solidariteit en een rechtvaardige verdeling van lasten
Volgens internationale gegevens van de OECD presteert Nederland matig op het gebied van zorgmijding (niet naar consultatie gaan: 10,3% in Ned., 8
Europese landen hebben een lager %; niet kopen van medicijnen: 6,7% in Ned., 5
Europese landen hebben een lager %), maar qua eigen betalingen doen we het met een percentage van 2,4 procent op de totale consumptieve bestedingen van huishoudens behoorlijk (cijfer is excl. eigen kosten long term care). 17
Zorgmijding vanwege de kosten en eigen betalingen die een remmend effect hebben op de zorgvraag zijn dus van significante betekenis.

Voor veel mensen zijn de kosten van de zorg niet meer op te brengen lezen we in de media. Mensen met lage en middeninkomens betalen soms 20 tot 25 procent van hun inkomen aan zorg. Het eigen risico werd in 2008 ingevoerd (150 euro) en bedraagt nu 385 euro. Om de stijgende zorgkosten te compenseren krijgen lage-inkomensgroepen zorgtoeslag. Maar de inkomensgrens om hiervoor in aanmerking te komen is verlaagd van 34 duizend euro in 2010 tot 28,5 duizend in 2018. De Compensatie eigen risico (Cer) en de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) voor chronisch zieken en gehandicapten zijn afgeschaft. Mensen met een laag en middeninkomen zagen hun eigen betalingen in vijf jaar tijd flink stijgen, wat heeft geleid tot een ‘uitval van zorgvraag’. Volgens het Nivel is het aantal zorgmijders gestegen naar 10 tot 15 procent, maar hier zijn verschillende redenen voor. 18 19

Zijn mensen met hoge inkomens nog steeds bereid om mee te betalen aan de zorgkosten van mensen met lage inkomens? In 2012 stelde het SCP vast dat 80 procent van de bevolking wil meebetalen aan gezondheidszorg voor anderen. Maar de toenemende aandacht voor de eigen verantwoordelijkheid van een gezonde leefstijl kan deze solidariteit ondergraven. Volgens het Nivel is de solidariteit tussen 2013 en 2015 gedaald met gemiddeld 10 procent (naar zelf ervaren gezondheid van de bevolking). 20

4. Financiering, betaalbaarheid en doelmatigheid
De betaalbaarheid van de zorg is al vijftig jaar een politiek thema. Op basis van de meest omvattende definitie ‘zorg en welzijn’ geven we er 96,7 miljard euro aan uit, oftewel 13,8 procent van het bruto nationaal product (BNP) (CBS). Meer gangbaar is het cijfer van 10,5 procent BNP (internationale definitie gezondheidszorg). Nederland heeft na Noorwegen de jongste bevolking van de Europese landen. Je zou dus verwachten dat de zorgkosten relatief laag zijn, maar met 10,5 procent BNP scoort Nederland in Europees opzicht gemiddeld. 21
Vanaf 2000 zijn de kosten van de totale gezondheidszorg zeer sterk gestegen. 22 De kostenstijging in de cure is vanaf 2012 omgebogen met de bestuurlijke hoofdlijnenakkoorden. Op de kostenstijging in de care is vanaf 2015 een rem gezet met de decentralisaties naar gemeenten en de aanpassing van de AWBZ naar de Wlz. Nederlanders betalen nu jaarlijks bijna 5700 euro per persoon aan zorgkosten.
In internationaal opzicht zijn de administratieve lasten van de zorg erg hoog, zorgverleners besteden 35 tot zelfs 50 procent van hun tijd aan registratieve verplichtingen. 23 Dit kan als ondoelmatig worden gezien.

Slotsom
Ons zorgstelsel voldoet niet aan de doelstellingen van de WHO. De Nederlandse gezondheidszorg presteert in modern Europa als een middenmoter. De kosten zijn in internationaal opzicht tot 2012 zeer sterk gestegen en daarna met de hoofdlijnenakkoorden ‘bevroren’. Het heeft er de schijn van dat de kwaliteit sindsdien achteruitgaat. De hoge administratieve lastendruk wijst op een hoge ondoelmatigheid van het stelsel. De Nederlandse bevolking wil dat de overheid de regie terugneemt.

Referenties
1. Murray CJL, Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Bulletin of the World Health Organization 78(6); 2000.
2. Life expectancy at birth: http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/life_tables/en/; http://www.ourworldindata.org
3. Zelfstandig onderzoek van data OECD-Health at a Glance 2007, 2009, 2011, 2013, 2015, 2017. Voor het eerst gepubliceerd in: Economisch Statistische Berichten. 2017;1 http://www.gijsvanloef.nl/2017/11/10/tendens-daling-kwaliteit-medische-zorg-t-o-v-eu14-zet-door-2007-2017-oeso/
4. Health care activities, OECD-Health at a Glance 2017.
5. Zelfstandig onderzoek. Jaarberichten 2004, 2007, Jaarbeelden 2010, 2013, 2016. Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
6. Kiers B. NZa: wachttijden zorg lopen de spuigaten uit. Zorgvisie; 15 januari 2018.
7. WRR: http://www.wrr.nl/onderwerpen/ongelijkheid-in-gezondheid ; Health Status, OECD-Health at a Glance 2017.
8. Zie bijvoorbeeld het Pamflet voor De Nieuwe GGZ 21 oktober 2015: http://www.denieuweggz.nl
9. Jeugdhulp. Nederlands Jeugdinstituut: http://www.nji.nl/nl/Databank/Cijfers-over-Jeugd-en-Opvoeding/Cijfers-per-voorziening/Aanbod-Jeugdhulp
10. OECD Health at a Glance 2017 heeft vier tabellen met vergelijkende data: chronische depressies (vier Europese landen scoren beter dan Nederland: zeven landen scoren slechter, zie http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2017/prevalence-of-chronic-depression-2014_health_glance-2017-graph22-en; suïcide (vergelijkbaar beeld, zie http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2017/suicide-2015-or-nearest-year_health_glance-2017-graph20-en; suïcide na vertrek uit de instelling (Nederland scoort het slechtst, zie http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2017/suicide-following-hospitalisation-for-a-psychiatric-disorder-within-30-days-and-one-year-of-discharge-2015-or-nearest-year_health_glance-2017-graph95-en); suïcide binnen de instelling, (Nederland scoort het slechtste zie http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2017/inpatient-suicide-amongst-patients-with-a-psychiatric-disorder-2014-or-nearest-year_health_glance-2017-graph94-en).
11. Wammes J, van der Wees P, Westert G. International Health Policy Survey 2017, Onderzoek onder 65-plussers in 11 landen. IQ Healthcare; 22 december 2017.
12. Waiting times for elective surgery, OECD Health at a Glance 2017.
13. van den Berg M, Meerding JW. De zorgstelselcompetitie. Raad voor Volksgezondheid en Samenleving, RIVM, Centrum Kennisintegratie Volksgezondheid en Zorg. oktober 2016.
14. OECD Health Policy Studies, Health Data Governance. OECD; 2015.
15. Jeurissen P, Tanke M, Stadhouders N, Maarse H. Gereguleerde competitie en betaalbaarheid in de curatieve zorg. In: Betaalbare zorg. Den Haag: SDU; 2018. 181-98.
16. (1) Mossialos E, Djordjevic A, Osborn R, Sarnak D. International Profiles of Health Care Systems, Commonwealthfund; mei 2017. p 8; (2) Nationaal ZorgFonds: Maurice de Hond, sept. 2016; (3) Kieskamp W. Kiezers willen dat de overheid de zorg weer in handen neemt. Trouw 6 februari 2017.
17. Access to care, OECD-Health at a Glance 2017.
18. Nibud: http://www.nibud.nl/beroepsmatig/zorguitgaven-chronisch-zieken-5-jaar-gestegen/
19. Het eigen risico in de zorg. TNS 11 augustus 2016. p.17. Zie voor internationale data: Unmet needs for health care due to cost, OECD Health at a Glance 2017.
20. van der Schors W, Brabers AEM, de Jong JD. Solidariteit in het Nederlandse Zorgstelsel. Nivel: Utrecht.
21. Share of the population aged over 65 and 80 years, OECD-Health at a Glance 2017.
22. Jeurissen P, Tanke M, Stadhouders N, Maarse H. Gereguleerde competitie en betaalbaarheid in de curatieve zorg. In: Betaalbare zorg. Den Haag: SDU; 2018. p.34.
23. Zie de beweging vanuit de beroepsgroepen naar meer professionele autonomie van Het Roer Moet Om naar (Ont)Regel de zorg: http://www.vvaa.nl/landingspagina/ont-regel-de-zorg Internationale vergelijking administrative efficiency: http://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2017/jul/mirror-mirror-international-comparisons-2017

Image may be NSFW.
Clik here to view.