Dinsdag kwam de boem, en donderdag de knal. Eerst vroegen twee ziekenhuizen met ruim 2.000 medewerkers en een gezamenlijke omzet van 225 miljoen euro uitstel van betaling aan. En twee dagen later waren zij al failliet.

Het Amsterdamse Slotervaartziekenhuis en de IJsselmeerziekenhuizen uit Flevoland zijn geen onbekenden bij de afdeling bijzonder beheer van banken. Beide ziekenhuizen kennen een lange geschiedenis van geldnood en interne onrust. En toch kwam het bankroet voor de meeste betrokkenen als verrassing, van verpleger tot aandeelhouder, van huisarts tot patiënt.

Het geraas waarmee de ziekenhuizen ten onder gaan leidt misschien wel tot het meeste onbegrip. Had dat niet wat beschaafder en meer gecontroleerd gekund?

Het failliet van de ziekenhuizen doet denken aan de manier waarop banken soms ten onder gaan. Als het vertrouwen weg is, en iedereen zijn geld tegelijk opvraagt, valt een bank snel om, ook een gezonde bank. Bij de ziekenhuizen, die er al niet florissant voor stonden, vertaalde de surseance zich direct in het wegblijven van ingehuurd en tijdelijke personeel.

En de zzp’ers bleken, net als in zoveel organisaties in Nederland, cruciale bouwstenen geworden. Die flexibilisering van de arbeidsmarkt geeft een nieuwe dynamiek voor organisaties in financiële problemen. Uitstel van betaling aanvragen – bedoeld om rust te creëren en problemen op te lossen – resulteert juist in onrust. Een les voor volgende aanvragers van surseance: organiseer vooraf een pot geld voor ‘tijdelijke’ krachten om de boel draaiende te kunnen houden.

De faillissementen van het MC Slotervaart en de IJsselmeerziekenhuizen zullen zeker niet de laatste zijn. Lees daarover: Veel ziekenhuizen kampen met een te krap budget

De schuldige

De schuldvraag ligt bij het zorgdebacle direct op tafel. Alles kwam voorbij deze week: machtsmisbruik van de verzekeraars, wanbeleid van de bestuurders, gegraai van ziekenhuiseigenaren, een onvermijdelijk gevolg van marktwerking, de zzp’ers die alles zo duur maakten.

Maar simpele antwoorden zijn er niet. De ziekenhuiszorg is complex georganiseerd. Nederland koos voor een hybride stelsel met veel regulering én ruimte voor ondernemerschap. Met een verbod op winstuitkeringen.

De eigenaren van de ziekenhuizen zaten de afgelopen jaren ook zelf in het bestuur. Hun beloning was hoger dan de wettelijke normen in de zorg. Terwijl het Slotervaartziekenhuis ooit vanuit ideologische motieven is opgericht met alle artsen in loondienst. Willem de Boer, tot voor kort bestuursvoorzitter bij beide ziekenhuizen, stond bij ieder ziekenhuis voor 0,75 fte op de loonlijst.

Maar is dat graaien waar het ziekenhuis aan ten ondergaat? Zowel Loek Winter als Willem de Boer is zelf een belangrijke schuldeiser. De ondernemers leenden 9,5 miljoen euro aan de ziekenhuizen, zo blijkt uit de laatst beschikbare jaarverslagen. Daar mocht op last van huisbankier ING de laatste jaren niet meer op worden afgelost. Er is volgens de eigenaren ook nog een achterstand van 1 miljoen euro aan rentebetalingen. Zij spreken samen met hun investering van destijds van een „sof van 12,5 miljoen euro”.

Het deed de laatste jaren denken aan zakenman Joep van den Nieuwenhuyzen in zijn hoogtijdagen

Schimmigheid

Er zit nog een andere kant aan het verhaal. De ziekenhuizen deden de afgelopen jaren ook zaken met andere bedrijven van de eigenaren of managers van de ziekenhuizen. NRC onthulde afgelopen zomer dat de ziekenhuizen in Amsterdam en Lelystad jaarlijks rond de 800.000 euro betalen aan het bedrijfje Cashcure. Een van de oprichters was ook ‘manager financiën & control’ van MC Slotervaart en van het ziekenhuis in Lelystad. Het bleek dat hij namens de ziekenhuizen opdrachten aan Cashcure verstrekte. In wezen sloot hij in 2014 een langlopend contract met zichzelf.

Een van de aandeelhouders van Cashcure was zakenpartner van De Boer en Winter. Een andere aandeelhouder werkte vier jaar lang op tijdelijke basis bij het Slotervaartziekenhuis terwijl zij vanuit haar bedrijf de facturen aan een collega in het ziekenhuis verstuurde die weer een van de oprichters was van het bedrijf.

Ook bleek uit onderzoek dat het Slotervaartziekenhuis 3,5 ton betaalde voor een niet-verstrekte lening van 5 miljoen aan de nazaten van grondspeculant Jan Schram, de ondernemer die het ziekenhuis tussen 2006 en 2012 in bezit had.

De vennootschappelijke structuren van de ziekenhuizen deden de laatste jaren denken aan zakenman Joep van den Nieuwenhuyzen in zijn hoogtijdagen: afsplitsingen, fusies, tussenholdings en continue wijziging van handelsnamen in een ondoorzichtige kerstboom van BV’s. Wie een paar weken niet de Kamer van Koophandel bezocht, kwam in een geheel veranderde jungle terecht.

Bij MC Slotervaart opereerde een stille vennoot vanuit een holding op Curacao, op het adres van een trustkantoor. Willem de Boer had tot eind 2015 zijn aandelen in het Slotervaartziekenhuis ondergebracht in een bedrijf dat eigendom was van een anonieme Cypriotische onderneming. De Nederlandse privé-bv waarin zijn aandelen van de ziekenhuizen zitten, heeft onduidelijke financiële banden met bedrijven in de belastingparadijzen Britse Maagdeneilanden en Guernsey.

Verzekeraars

Die ondoorzichtigheid draagt niet bij aan het vertrouwen van zorgverzekeraars, de belangrijkste financiers van een ziekenhuis. Sinds 2006 zijn zij het centrale inkoopkantoor van zorg in Nederland. De verzekeraars spreken budgetten af met de ziekenhuizen – een beetje naar rato van het aantal polishouders van hen dat de ziekenhuizen bezoekt.

Omdat Zilveren Kruis, een dochter van Achmea, in Amsterdam en Flevoland de meeste verzekerden heeft, is de zorgverzekeraar de cruciale partij voor de twee ziekenhuizen. Al jaren.

In 2013 kwam het Slotervaartziekenhuis hard in aanvaring met Achmea toen het Amsterdamse ziekenhuis weigerde een contract te tekenen omdat toenmalig bestuursvoorzitter Aysel Erbudak vond dat de verzekeraar te weinig budget ter beschikking stelde. Dat was hoog spel. De budgetten voor ziekenhuizen worden afgesproken via contracten, vaak jaarlijks. Bij een ziekenhuis zonder contract zal de verzekerde zelf het bedrag moeten voorschieten. Dat is in de praktijk onwerkbaar. Achmea adviseerde zijn verzekerden het Slotervaart te mijden en won al snel de machtsstrijd. Erbudak sneuvelde en de relaties werden hersteld.

Met het faillissement van twee ziekenhuizen laaide deze week de discussie op over marktwerking in de zorg. Minister Bruins is duidelijk: hij wil niets veranderen aan het systeem.

Bureaucraten

Zorgverzekeraars moeten zo goedkoop mogelijk de beste zorg inkopen. Veel gehoorde kritiek is dat verzekeraars zich gedragen als bureaucraten die de taart aan premiegeld verdelen en niet te veel gedoe willen. Ze financieren de gevestigde orde in plaats van nieuwkomers in de zorg die goedkoper en efficiënter werken, zo luidt de klacht van ondernemers.

Zo ook Loek Winter. Hij heeft in zijn ogen al jaren te maken met een onwelwillende zorgverzekeraar. Wat de verzekeraars de afgelopen weken in besloten sessies afstemden, was echter nog nooit eerder vertoond. Samen met afgevaardigden van de afdeling bijzonder beheer van ING overlegden zij over de toekomst van de twee ziekenhuizen. De ziekenhuiseigenaren waren daar soms als „toehoorder” bij aanwezig. Schandalige kartelvorming, volgens directeur Chris Oomen van DSW. „Dat kan niet en dat mag niet.”

Na betalingsuitstel in juli was er deze maand een nieuw verzoek om geld. Zilveren Kruis zegt dat ze schrok van de verslechterde financiële situatie en niet op aarde is om structureel verlieslatende ziekenhuizen te financieren.

Vervolgens ging iedereen naar elkaar kijken. Zelf extra geld investeren vonden de eigenaren niet realistisch, want „voor de verzekeraars stond immers vast dat er geen gezonde toekomst was”, laten de aandeelhouders desgevraagd weten. De verzekeraar keek naar de bank en de bank keek uit het raam. Waarom zou zij geld bijstorten? ING heeft de laatste jaren haar kredieten aan de ziekenhuizen niet voor niets fors afgebouwd.

De trendbreuk was dat Zilveren Kruis ditmaal voet bij stuk hield. En zo beschikt de zorgverzekeraar over het lot van de ziekenhuizen. Zijn de verzekeraars daarmee te machtig? De samenleving koos ervoor deze taak aan de verzekeraar uit te besteden. Vroeger lag die bij de overheid.

Maar waar politici zichtbaar zijn en direct verantwoording afleggen, mijdt de verzekeraar de schijnwerpers. Zelfs deze week was Zilveren Kruis veelal onzichtbaar en had het geen duidelijk verhaal klaarliggen om moeilijke keuzes te verantwoorden. Dat wringt als machteloze burgemeesters wél de publieke arena opzoeken om hun onvrede te delen.

Zoals Ida Adema (VVD), burgemeester in Lelystad. Als aanvoerder van de Flevolandse gemeentes zocht ze deze week de media met de boodschap dat het „onacceptabel” is dat het IJsselmeerziekenhuis definitief sluit. Middelen om de instelling overeind te houden heeft ze niet. Dus voert ze de druk op Zilveren Kruis op. En de zorgverzekeraar is kwetsbaar voor beeldvorming. In 2014 dreigde Karel Loohuis (PvdA), burgemeester in Hoogeveen, Achmea dat hij zijn inwoners zou oproepen tot een boycot als de verzekeraar zich niet zou inspannen voor behoud van het lokale ziekenhuis.

Zeker is dat Zilveren Kruis óók liever een geleidelijke sanering had gezien dan twee geruchtmakende faillissementen. Intussen bedrijven de verzekeraars klassiek industriebeleid: ziekenhuizen in Amstelveen en Zaanstad kampen met te weinig inkomsten en profiteren van het faillissement van MC Slotervaart. Ziekenhuizen in Zwolle, Sneek, Hoorn en Harderwijk kunnen de extra omzet uit Flevoland ook prima gebruiken.

Zien we nu marktwerking of juist het falen daarvan? De verzekeraar weigert zorg in Amsterdam-West en Flevoland in stand te houden, zij meent dat er genoeg alternatieven zijn. Maar zelf heeft Zilveren Kruis niet meer zoveel te kiezen. Bij de zorginkoop in Amsterdam heeft Zilveren Kruis straks de keuze uit twee reuzen. Het risico: stijgende tarieven en langere wachttijden. Wie is hier de monopolist? „Dit zijn drie stappen achteruit voor het ondernemerschap”, zei Loek Winter deze week.

Borstbeelden

DSW-directeur Chris Oomen noemt het een schande dat het Slotervaartziekenhuis zo lang ex-bestuurders bleef betalen, als een soort vertrekregeling. Medisch specialisten Dees Brandjes en Jos Beijnen zaten jaren samen met Aysel Erbudak in de raad van bestuur, maar namen in de crisis van 2013 afstand van haar. Na de overname van 2014 werden zij adviseur. Zij kregen meer dan 860.000 euro voor adviezen in juridische procedures, iets waar de accountant in 2015 geen geschikte onderbouwing voor kon vinden.

In het Slotervaartziekenhuis staan nog steeds twee borstbeelden van hen. Op hun naamplaatjes staat: ‘Bestuurder van 2006-2014. Redder van het ziekenhuis tijdens de existentiële aandeelhouders(crises) in 2006 en 2013.” De artsen, ooit de best betaalde medici van Nederland, konden de derde ondergang niet voorkomen.