Zeer opmerkelijk vervolgt de Officier van Justitie Geerte Burgers de instelling en NIET de betrokken personen, zoals artsen, verpleegkundigen of bestuurders!
Patiënt overlijdt: officier eist boete van 25.000 euro voor Eindhovense instelling
DEN BOSCH – De officier van justitie eist een boete van 25.000 euro tegen GGzE vanwege het overlijden van een patiënte in mei 2013.
De Eindhovense zorginstelling heeft schuld aan het overlijden van de 29-jarige vrouw, vindt officier Geerte Burgers. De patiënte overleed aan een ontsteking van de hartspier, die samenhing met de toediening van een medicijn voor schizofrenie waar ze mee kampte. Bekend is dat de ontsteking een zeldzame bijwerking is van het bewuste middel clozapine.
De officier van justitie verwijt de GGzE dat medewerkers de ontsteking niet hebben onderkend en signalen hebben genegeerd van familieleden dat het niet goed ging met de vrouw. Voor haar overlijden gaf ze vaak over en had ze diarree. Medewerkers van de GGzE dachten in eerste instantie aan een buikgriep.
De officier verwijt de organisatie GGzE dat er te weinig personeel was om goede zorg te leveren en dat het personeel slecht communiceerde over de toestand van de vrouw. Ook kreeg een arts die een opleiding tot specialist volgde, te veel verantwoordelijkheid en was het medisch dossier van de patiënte niet op orde. ,,Dit roept het beeld op dat er maar wat gedaan werd”, stelde de officier.
De betrokken arts in opleiding had een dag voor het overlijden van de vrouw wel een sterk ‘niet-pluis-gevoel.’ Daar werd verder geen actie op ondernomen.
Personeelsleden van de GGzE gaven volgens de officier aan dat de werkdruk op de afdeling waar de vrouw verbleef te hoog was. Mede daardoor werd de patiënte onvoldoende gecontroleerd.
De ouders en twee zussen van de overleden vrouw haalden dinsdag voor de rechtbank in Den Bosch fel uit naar de GGzE. ,,Mijn zus is verwaarloosd met de dood tot gevolg. Ons was beloofd dat er een elektrocardiogram van haar hart gemaakt zou worden, maar dat is nooit gebeurd”, zei een van de zussen van de overleden patiënte. Haar moeder stelde dat signalen die de ouders afgaven over de verslechterende toestand van de patiënte, door GGzE werden genegeerd. ,,We werden meewarig aangekeken. Niets is er gedaan.”
De laatste dagen van haar leven bracht de vrouw door in sterk vervuilde toestand op haar kamer. De voorzitter van de rechtbank haalde aan dat ze niet de meest gemakkelijke patiënte was geweest en soms behandeling weigerde.
Verdachtenbankje
Geneesheer-directeur Roelof Kleppe en algemeen directeur Joep Verbugt van GGzE zaten in het verdachtenbankje om waar nodig uitleg te geven. Zij staan niet persoonlijk terecht, de officier vervolgt de stichting GGzE. Ze doet dat om een signaal af te geven dat ‘medische instellingen een grote verantwoordelijkheid voor hun patiënten dragen.’
Verbugt gaf dinsdag aan dat onderzoeken hebben uitgewezen dat er geen medische fouten zijn gemaakt en dat de bezetting van de afdeling waar de vrouw verbleef, op orde was. Hij zei ook dat in het contact met de ouders ‘de afstemming op onderdelen beter had gekund.’
Begrafeniskosten
De advocate van de familie van de overleden vrouw, stelde dat de verzekeraar van de GGzE in een civiele procedure inmiddels de ouders een gedeeltelijke schadevergoeding voor de begrafenis heeft toegekend wegens medisch onzorgvuldig handelen. De advocaat van de GGzE komt donderdag aan het woord.
—————————————————————————————————————
‘Zwijggeld aangeboden aan ouders van overleden patiënte in GGZ-instelling’
De 29-jarige Janneke overleed volgens onderzoekers mede door Clozapine, een medicijn waar ze overgevoelig voor was. Dat middel zou toegediend zijn door een onervaren arts. De ouders houden niet de arts voor haar dood verantwoordelijk, maar wel de GGzE. Daar zouden onervaren artsen worden ingezet vanwege de hoge werkdruk.
Deze mening wordt gedeeld door het Openbaar Ministerie, die de GGzE dood door schuld verwijt. Justitie eist daarom een boete van 25.000 euro. Volgens de officier van justitie is het een symbolisch bedrag omdat het om een instelling zonder winstoogmerk gaat en een geldstraf ten koste van de zorg zou gaan. Ook wordt rekening gehouden met het feit dat het bijna zes jaar geleden is gebeurd.
Advocaat Arlette Schijns eist namens de nabestaanden een schadevergoeding van ongeveer 50.000 euro. Ze verwijst daarbij naar de kosten voor de uitvaart, de rechtszaak en de posttraumatische stressstoornis (PTTS) waarmee zus Jolet kampt na het overlijden van Janneke. Jolet kan door haar ziekte minder werken en is nu aangewezen op een uitkering.
José van Erum gebruikte haar spreektijd om de boosheid, teleurstelling en het verdriet te verwoorden van de nabestaanden. “Janneke was alleen met haar pijn. Eenzaam en in paniek. Ze huilde toen ze stierf en niemand ging kijken. Ja, zij voelde zich beroerd maar waarom waren jullie toch te beroerd om haar te helpen?”
Compleet genegeerd
Ze is vernietigend in haar oordeel over de GGzE. “Jullie hadden maar één opdracht: hou haar gezondheid in de gaten. Daarin is niet een beetje gefaald, niet een beetje niet opgelet, maar ze is compleet genegeerd met de dood tot gevolg.”
Bekijk hier de video waarin José van Erum vertelt over haar woede en verdriet.
Van Erum laat weten dat haar zoon Jule, de broer van Janneke, ervoor heeft gekozen om niet bij de zitting aanwezig te zijn. Wel leest ze een korte verklaring van hem voor. “Ik wens de mooie en kostbare herinneringen aan mijn zus niet te laten overschaduwen door de dingen die tijdens deze rechtszaak allemaal worden gezegd. Met name de acties en insinuaties van de tegenpartij. (…) U zet mijn zus weg als een foutje, een foutje dat kan gebeuren maar het heeft wel een leven gekost, haar leven!”
Advocaat Van Eijk van de GGzE wil verder niet inhoudelijk reageren op de rechtszaak. De zitting wordt donderdag hervat.
Bekijk hier de video waarin officier van justitie Janine Kramer vertelt waarom tot vervolging van de GGzE is overgegaan.
LEES OOK: GGZ Eindhoven moet zich verantwoorden voor overlijden patiënt: OM gaat voor dood door schuld
Onze verslaggever Jan Waalen was bij de rechtszaak. Lees hier zijn tweets over de rechtszaak.
www.volkskrant.nl 21 febr 2019
Nieuws GGZ Eindhoven voor de rechter
GGZ Eindhoven voor de rechter om dood 29-jarige vrouw: ‘Er is hier een grens overschreden’
In de strafzaak over de dood van een 29-jarige vrouw die in 2013 overleed aan een hartspierontsteking is GGZ Eindhoven voor het eerst voor de rechter verschenen. Volgens het Openbaar Ministerie is de ggz-instelling ernstig tekortgeschoten in de zorg voor en behandeling van de patiënt op de afdeling spoedeisende psychiatrie.
De instelling, die wordt vervolgd wegens dood door schuld, heeft ‘nalatig en in strijd met de zorgvuldigheidseisen’ gehandeld, zei officier van justitie Geerte Burgers donderdagmiddag tijdens de eerste rechtszitting over de zaak in Den Bosch. Het komt zelden voor dat een zorginstelling – en niet de behandelende artsen – voor de strafrechter wordt gedaagd. Voor zover bekend is dat slechts één keer eerder gebeurd, bij de strafrechtelijke vervolging van een verpleeghuis.
Door personeelstekort en hoge werkdruk werd de zorg in de Eindhovense kliniek voor geestelijke gezondheidszorg in handen gelegd bij een arts in opleiding. Die was onvoldoende op de hoogte van het protocol voor de toediening van het medicijn clozapine. Dat antipsychosemiddel kan als bijwerking een ontsteking van de hartspier veroorzaken. Daaraan overleed de patiënt eind mei 2013.
‘GGZ Eindhoven had moeten weten dat de bezetting ontoereikend was’, aldus officier Burgers. Daardoor was er ‘geen verantwoorde zorg’. De hoofdbehandelaar, die al eerder aan de bel had getrokken over de onderbezetting en tijdens een functioneringsgesprek zelfs had gedreigd met ontslag, was op vakantie. Daardoor werd de behandeling overgelaten aan de arts in opleiding, op wie onvoldoende toezicht was.
De inspectie voor de gezondheidszorg heeft in 2014 onderzoek gedaan naar het incident. In 2015 kreeg de arts in opleiding een waarschuwing (de laagste straf volgens het tuchtrecht) en de hoofdbehandelaar/psychiater een berisping (de een-na-laagste straf). Ook het OM heeft al eerder onderzoek gedaan, vooral naar mogelijk strafrechtelijk verwijtbaar handelen door personen.
‘Maar de schuld is nogal versnipperd’, aldus officier Burgers tijdens een pauze van de rechtszitting. ‘Op allerlei facetten zijn fouten gemaakt. Daarvoor wordt de instelling nu als rechtspersoon strafrechtelijk aansprakelijk gesteld.’
Verweer
GGZ Eindhoven werd donderdag in de rechtbank vertegenwoordigd door twee advocaten. De rechtbankvoorzitter wil bij de inhoudelijke behandeling eind maart graag ‘bestuurders zien die de rechtspersoon vertegenwoordigen’. De moeder en zus van het slachtoffer hebben al laten weten gebruik te willen maken van hun spreekrecht.
De advocaten kondigden aan zich te gaan verweren tegen de verwijten die het OM de zorginstelling maakt. Ze vinden dit geen zaak voor de strafrechter. De inspectie voor de gezondheidszorg en het regionaal tuchtcollege hebben al ingegrepen. ‘De strafrechter kan de zorg niet verbeteren’, zei advocaat Boudewijn van Eijck na afloop van de regiezitting. ‘Alleen bij heel bewust verkeerd handelen moet je de strafrechter inschakelen. Dat is hier niet het geval.’
In de rechtszaal gaf hij de rechtbank ‘een overweging’ mee. ‘De samenleving zal zich moeten realiseren dat we niet een te groot optimisme mogen koesteren als het gaat om de behandelbaarheid van gecompliceerde psychiatrische aandoeningen’, aldus Van Eijck. De keuzes voor medicatie zijn ‘niet altijd onomstreden onder vakgenoten’ en worden ‘niet altijd door de samenleving begrepen’.
Eerder had zijn collega al betoogd dat myocarditis ofwel ontsteking van de hartspier ‘een zeldzame bijwerking van gebruik van het geneesmiddel clozapine is’. De advocaten vinden het jammer dat deze ‘tragische en noodlottige gebeurtenis’ zes jaar na dato alsnog voor de strafrechter wordt gebracht. ‘De geneeskunde is nu eenmaal nog niet feilloos, en de artsen en verpleegkundigen die gepassioneerd zijn om aan die kunde een bijdrage te leveren ook niet.’
Fout op fout
Het OM vindt echter dat de ggz-instelling door de onderbezetting en hoge werkdruk fout op fout heeft gestapeld: onvoldoende bekwaamheid, onvoldoende toezicht, onvoldoende onderzoek van bloedwaarden, onvoldoende somatische controles, geen adequate reactie op bloedonderzoek, geen hartspecialist ingeschakeld. ‘Wij vinden dat hier een grens is overschreden’, aldus officier Burgers.
De strafrechtelijke vervolging is ook een waarschuwing aan andere zorginstellingen met nijpende personeelstekorten: je kunt niet zomaar patiënten blijven aannemen wanneer niet zeker is dat er voldoende bekwame zorg voor hen is geregeld. Ook daarom komt de strafzaak op een pikant moment: begin deze maand bleek uit een onderzoek van de inspectie voor de gezondheidszorg naar twintig incidenten in ggz-instellingen (waarbij ook doden zijn gevallen) dat personeelstekort vaak een rol speelt.
Het bericht Patiënt Janneke overlijdt: officier eist boete van 25.000 euro voor GGzE Eindhovense instelling verscheen eerst op SIN-NL.