De Vaal: “In Nederland houden huisartsen van iedere patiënt een medisch dossier bij. Vroeger werd dat op papier gedaan – de zogenoemde ‘groen kaart’ – tegenwoordig wordt alles in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) gezet. De huisarts is de beheerder hiervan, maar jij bent als patiënt eigenaar. Je hebt daarmee dus ook het recht om het dossier op aanvraag in te zien.”

“Iedere keer als je contact hebt met je huisarts, de doktersassistente of de praktijkondersteuner, wordt daar een verslag van gemaakt in jouw dossier via de zogenoemde SOEP-methode. Het maakt niet uit of het om een mail, telefoontje, visite of consult gaat.”

“Bij de S van ‘subjectief’ wordt in het kort opgeschreven met welk verhaal jij bij de huisarts komt, welke vragen de dokter jou stelt en welke verwachtingen jij uitspreekt. Bijvoorbeeld dat je last hebt van je oor en dat je wil dat je oor onderzocht wordt. Het is dus handig om van tevoren te bedenken welke vraag je voor je huisarts hebt.”

“De O van ‘objectief’ is het onderzoek dat de huisarts doet naar aanleiding van jouw verhaal. Uitgaande van bovenstaand voorbeeld wordt er dus genoteerd dat de huisarts in je oor kijkt en wat daar precies wordt gezien. Dit heeft als voordeel dat het niet alleen nu inzichtelijk is wat er wordt gezien en gemeten tijdens het onderzoek, maar is ook relevant voor een volgende keer.”

In het kort

  • Als patiënt ben jij eigenaar van het medisch dossier, maar de huisarts beheert het
  • De huisarts houdt op gestructureerde manier jouw gegevens bij
  • Als patiënt kun je vragen om inzage in het dossier of een doelgerichte uitdraai hiervan
  • Een dossier gaat met je mee als je van huisarts overstapt. Dit gaat digitaal en is streng beveiligd

Ook persoonsgegevens staan in dossier

“Bij de E van ‘evaluatie’ wordt vervolgens de (voorlopige) diagnose opgeschreven: de dokter vermoedt dat het om een oorontsteking gaat.”

“Bij de P van ‘plan’ wordt genoteerd wat er gaat gebeuren. De huisarts stelt bijvoorbeeld voor om af te wachten, adviseert neusspray te gebruiken of verwijst je door naar een specialist. Dit plan wordt waar mogelijk in overleg met de patiënt samengesteld; je neemt dus samen met de dokter een beslissing over de vervolgstappen.”

“Verder staan in het dossier bijvoorbeeld uitslagen van het ziekenhuis en berichten (brieven) van specialisten. Daarnaast staan jouw persoonsgegevens er ook in en wie er nog meer op jouw adres wonen en bij de praktijk zijn ingeschreven.”

Als patiënt ben je eigenaar van het dossier, je mag het op aanvraag inzien en een kopie ontvangen.

Huisarts, apotheek en ziekenhuis houden aparte dossiers bij

“Als ik een patiënt doorverwijs naar de kno-arts, dan gaat dat via een verwijsbrief met een samenvatting van relevante informatie en meestal ook een specifieke vraag van mij. Misschien heb je vaker last van je oor gehad of heb je buisjes. Dat kan met het oog op het onderzoek of een behandelplan zeer handige informatie zijn voor een specialist en zo hoef jij zelf niet alles te onthouden.”

“Ga je naar een (medisch) specialist, dan heeft deze weer zijn eigen systeem om alles bij te houden. Dit komt dus niet automatisch in het dossier van de huisarts te staan. Als de specialist iets belangrijks te melden heeft, meestal als de behandeling is afgerond, wordt er een samenvattend bericht naar de huisarts gestuurd via een beveiligde e-mail.”

“Als je naar een ander dokter verhuist, verhuist het dossier digitaal met je mee”

Edwin de Vaal, huisarts

“Ook de apotheker houdt een dossier bij. Hierin staat welke medicijnen je nu en in het verleden hebt gebruikt en of er eventuele allergieën zijn. De apotheker controleert vooraf of de medicijnen die ik als huisarts voorschrijf wel ‘samengaan’ met eventuele andere geneesmiddelen.”

“Verhuis je naar een andere dokter, dan verhuist het dossier digitaal met jou mee. En na het overlijden van een patiënt, wordt een dossier altijd vijftien jaar bewaard. Daarna wordt het vernietigd, tenzij er gegronde redenen zijn om het langer te bewaren.”