Quantcast
Channel: My Blog
Viewing all articles
Browse latest Browse all 2666

IGZ: Risico’s voor patiënten door fouten raad van bestuur van UMC Utrecht’

$
0
0

Risico’s voor patiënten door fouten raad van bestuur van UMC Utrecht’
De raad van bestuur van het UMC Utrecht heeft er onvoldoende voor gezorgd dat medewerkers openlijk konden praten over in het ziekenhuis gemaakte fouten. Calamiteiten werden niet of niet tijdig gemeld en onvoldoende zorgvuldig en diepgaand onderzocht.Tot die conclusies komt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in een dinsdag gepubliceerd onderzoek.

Aanleiding voor het onderzoek waren misstanden op de afdeling KNO van het ziekenhuis waardoor de patiëntveiligheid in het geding was gekomen. Meerdere patiënten overleden. Ook meldingen van een onveilig werkklimaat zetten de inspectie aan tot het onderzoek.
Het UMC werd van april tot oktober vorig jaar 2016 onder verscherpt toezicht geplaatst.

”De raad van bestuur heeft onvoldoende gezorgd voor een veilige en open cultuur. Medewerkers konden niet open praten over wat niet goed was gegaan. Sommige medewerkers spraken van een angstcultuur. De inspectie vindt het een ernstige zaak dat de raad van bestuur hier geen zicht op had”, aldus de IGZ.

Kwaliteit

In het onderzoek naar de kwaliteit van zorg is ook duidelijk geworden dat er in het UMC Utrecht over het algemeen veilig wordt gewerkt. ”Medewerkers van het UMC Utrecht zijn betrokken en gemotiveerd. Zij tonen grote inzet om hun patiënten de best mogelijke zorg te bieden.”

Het ziekenhuis heeft volgens het inspectierapport herkend en erkend wat er zich heeft afgespeeld en al de nodige maatregelen genomen. Er zijn veel veranderingen doorgevoerd maar er is nog veel te doen.

”Het bestuur van het UMC Utrecht moet in samenspraak met het management en de medewerkers er voor zorgen dat er een open en veilige cultuur ontstaat. De inspectie vraagt van de raad van bestuur binnen acht weken een concreet plan van aanpak bij het herstelplan dat inmiddels is opgesteld.”

Onacceptabel

Het UMC Utrecht erkent dat er fouten zijn gemaakt. ”Het IGZ-rapport is glashelder en op onderdelen hard. Dat er sprake is geweest van het ontstaan van risico’s voor de patiëntveiligheid, is onacceptabel. Het UMC Utrecht heeft een duidelijke boodschap en opdracht gekregen”, stelt Margriet Schneider, voorzitter van de raad van bestuur.

”Het is duidelijk dat de cultuur en wijze van organiseren en leidinggeven in het UMC Utrecht aan vernieuwing toe zijn.”
————————–
bron: www.igz.nl 18 april 2017

Onderzoek naar het UMC Utrecht

Veilige en open cultuur een vereiste voor goede zorg

Nieuwsbericht | 18-04-2017

De raad van bestuur van het UMC Utrecht heeft onvoldoende gezorgd voor een veilig en open werkklimaat. Dit heeft er toe geleid dat dagelijkse problemen die zich voordeden niet goed werden besproken en niet opgelost werden. Vandaag publiceert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) het rapport ‘Goed bestuur en veilige cultuur: vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand’.

Wat was de aanleiding?

(Anonieme) meldingen en media-aandacht over problemen met patiëntveiligheid en een onveilig werkklimaat op de afdeling KNO van het UMC Utrecht waren voor de inspectie in 2015 aanleiding om daarnaar een onderzoek in te stellen. De inspectie heeft een onafhankelijke externe commissie gevraagd deze cultuuraspecten te onderzoeken. Daarnaast heeft de inspectie onderzoek gedaan naar de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid in het UMC Utrecht. Verder hebben onafhankelijke KNO-experts een aantal mogelijke calamiteiten bekeken en is er door deskundigen dossieronderzoek gedaan.

Calamiteiten niet tijdig gemeld

In een aantal casus van de afdeling KNO was er geen sprake van veilige zorg. In ten minste twee casus heeft het UMC Utrecht een calamiteit niet uit eigen beweging gemeld bij de inspectie. De inspectie concludeert verder dat er bij het UMC Utrecht tekortkomingen waren in het melden dan wel tijdig melden van calamiteiten. Calamiteiten werden onvoldoende zorgvuldig en diepgaand onderzocht. De raad van bestuur was onvoldoende betrokken bij calamiteitenprocedure. Voor het niet uit eigen beweging melden van twee calamiteiten heeft inspectie twee boetes opgelegd.

De raad van bestuur heeft onvoldoende gezorgd voor een veilige en open cultuur. Medewerkers konden niet open praten over wat niet goed was gegaan. Sommige medewerkers spraken van een angstcultuur. De inspectie vindt het een ernstige zaak dat de raad van bestuur hier geen zicht op had. Waar mensen werken worden vergissingen gemaakt. Medewerkers moeten zich vrij voelen om open te praten over dat wat in de dagelijkse zorg goed gaat en wat niet goed gaat. Alleen dan kan er geleerd worden van fouten en kan de zorg worden verbeterd.

In het onderzoek naar de kwaliteit van zorg is duidelijk geworden dat er in het UMC Utrecht over het algemeen veilig wordt gewerkt. Medewerkers van het UMC Utrecht zijn betrokken en gemotiveerd. Zij tonen grote inzet om hun patiënten de best mogelijke zorg te bieden.

Hoe is het nu?

De raad van bestuur heeft inmiddels herkend en erkend wat er zich heeft afgespeeld in de achterliggende periode. De raad van bestuur heeft al veel veranderingen doorgevoerd maar staat voor een grote opgave. Het bestuur van het UMC Utrecht moet in samenspraak met het management en de medewerkers er voor zorgen dat er een open en veilige cultuur ontstaat. De inspectie vraagt van de raad van bestuur binnen acht weken een concreet plan van aanpak bij het herstelplan dat inmiddels is opgesteld. De inspectie blijft de ontwikkelingen bij het UMC Utrecht volgen en houdt daar intensief toezicht op. Ook vraagt de inspectie de raad van toezicht om reflectie op de afgelopen periode.

Veilige cultuur

De inspectie vindt dat raden van bestuur en raden van toezicht van zorginstellingen een goed beeld moeten hebben van de cultuur binnen hun organisatie. Zij zijn ervoor verantwoordelijk dat medewerkers zich veilig voelen in een cultuur die is gericht op leren en verbeteren. En patiënten goede en veilige zorg krijgen. De inspectie verwacht dat ook bestuurders van andere zorginstellingen zich spiegelen aan dit rapport en dat betrekken op hun eigen organisatie.

Meer informatie

Zie ook


www.skipr.nl 18 april 2017

Top UMC Utrecht bleef in gebreke

De raad van bestuur van het UMC Utrecht heeft er onvoldoende voor gezorgd dat medewerkers openlijk konden praten over in het ziekenhuis gemaakte fouten. Calamiteiten werden niet of niet tijdig gemeld en onvoldoende zorgvuldig en diepgaand onderzocht. Dat concludeert de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) in een dinsdag gepubliceerd onderzoek.

Aanleiding voor het onderzoek waren misstanden op de afdeling keel-, neus- en oorheelkunde (KNO) van het ziekenhuis. Ook meldingen van een onveilig werkklimaat zetten de inspectie aan tot het onderzoek. Het UMC werd van april tot oktober vorig jaar onder verscherpt toezicht van de inspectie geplaatst.

Het IGZ-rapport laat zien dat er op de KNO-afdeling fouten zijn gemaakt en dat er sprake is geweest van risico’s voor de patiëntveiligheid. Zo zou een KNO-arts bij vier patiënten niet volgens de norm hebben gehandeld. Ook heeft het ziekenhuis in ten minste twee gevallen een calamiteit niet herkend en niet bij de inspectie gemeld.

Angstcultuur

De inspectie stelt daarnaast dat er op de KNO-afdeling geen sprake was van een open en veilige aanspreekcultuur “waarin problemen zonder voorbehoud kunnen worden besproken en opgelost”. Sommige medewerkers van de afdeling KNO spraken zelfs van een angstcultuur. De raad van bestuur stond te ver van de dagelijkse praktijk af en veel medewerkers ervoeren een werksituatie waarin kritische reflectie niet gewenst was.

Het UMC Utrecht onderschrijft de conclusies van de inspectie en herkent zich in de problematiek op het gebied van cultuur en leiderschap. Het ziekenhuis noemt het rapport “glashelder en op onderdelen hard als het gaat om de uitkomsten van het onderzoek”. Margriet Schneider, voorzitter van de raad van bestuur: “Het UMC Utrecht heeft een duidelijke boodschap en opdracht gekregen. De aanbevelingen in het rapport helpen ons de verandering, die samen met al onze mensen is ingezet, de komende jaren verder richting te geven.”

Volgens de inspectie heeft het UMC Utrecht al diverse maatregelen genomen om de kwaliteit van zorg te verbeteren en zich te richten op het werkklimaat in het ziekenhuis. IGZ stelt onder meer vast dat het UMC Utrecht mogelijke calamiteiten tegenwoordig vaker meldt, zoals de melding over de IVF-afdeling eind 2016. De noodzakelijke verbetering van de organisatiecultuur zal echter meer tijd en aandacht vragen, aldus de inspectie.

Cultuuromslag

Het UMC Utrecht zegt in te zetten op een fundamentele cultuuromslag. Schneider: “Het is duidelijk dat de cultuur en wijze van organiseren en leidinggeven in het UMC Utrecht aan vernieuwing toe zijn. We hebben een cultuur nodig van openheid en verbinding, van samenwerking en van elkaar aanspreken en leren van fouten. De raad van bestuur beseft dat hij hier een voorbeeldfunctie in vervult. We kijken dan ook met een kritische blik naar onszelf. Wat kan er eenvoudiger en beter? Kortere lijnen, beslissingen dicht op de werkvloer en meer direct contact tussen de zorg en de raad van bestuur.”

De problemen bij het UMC Utrecht werden eind 2015 aan het licht gebracht door onderzoeksprogramma Zembla. De afdeling keel-, neus- en oorheelkunde zou twee dodelijke incidenten tijdens operaties hebben verzwegen. Ook zou er sprake zijn van een angstcultuur. Kort erna kwam naar buiten dat een andere afdeling een tumor bij een patiënt over het hoofd had gezien. De vrouw werd daardoor ongeneeslijk ziek. De inspectie had eind 2014 al anonieme meldingen ontvangen van stafleden van het UMC over problemen in het ziekenhuis. De inspectie slaagde er toen naar eigen zeggen niet in deze informatie bevestigd te krijgen.

Het ziekenhuis moet binnen twee maanden met een plan van aanpak komen waarin zij aangeeft hoe ze de aanbevelingen van de inspectie gaat uitvoeren.

The post IGZ: Risico’s voor patiënten door fouten raad van bestuur van UMC Utrecht’ appeared first on SIN-NL.


Viewing all articles
Browse latest Browse all 2666