Onderzoek naar het UMC Utrecht

Veilige en open cultuur een vereiste voor goede zorg

Nieuwsbericht | 18-04-2017

De raad van bestuur van het UMC Utrecht heeft onvoldoende gezorgd voor een veilig en open werkklimaat. Dit heeft er toe geleid dat dagelijkse problemen die zich voordeden niet goed werden besproken en niet opgelost werden. Vandaag publiceert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) het rapport ‘Goed bestuur en veilige cultuur: vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand’.

Wat was de aanleiding?

(Anonieme) meldingen en media-aandacht over problemen met patiëntveiligheid en een onveilig werkklimaat op de afdeling KNO van het UMC Utrecht waren voor de inspectie in 2015 aanleiding om daarnaar een onderzoek in te stellen. De inspectie heeft een onafhankelijke externe commissie gevraagd deze cultuuraspecten te onderzoeken. Daarnaast heeft de inspectie onderzoek gedaan naar de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid in het UMC Utrecht. Verder hebben onafhankelijke KNO-experts een aantal mogelijke calamiteiten bekeken en is er door deskundigen dossieronderzoek gedaan.

Calamiteiten niet tijdig gemeld

In een aantal casus van de afdeling KNO was er geen sprake van veilige zorg. In ten minste twee casus heeft het UMC Utrecht een calamiteit niet uit eigen beweging gemeld bij de inspectie. De inspectie concludeert verder dat er bij het UMC Utrecht tekortkomingen waren in het melden dan wel tijdig melden van calamiteiten. Calamiteiten werden onvoldoende zorgvuldig en diepgaand onderzocht. De raad van bestuur was onvoldoende betrokken bij calamiteitenprocedure. Voor het niet uit eigen beweging melden van twee calamiteiten heeft inspectie twee boetes opgelegd.

De raad van bestuur heeft onvoldoende gezorgd voor een veilige en open cultuur. Medewerkers konden niet open praten over wat niet goed was gegaan. Sommige medewerkers spraken van een angstcultuur. De inspectie vindt het een ernstige zaak dat de raad van bestuur hier geen zicht op had. Waar mensen werken worden vergissingen gemaakt. Medewerkers moeten zich vrij voelen om open te praten over dat wat in de dagelijkse zorg goed gaat en wat niet goed gaat. Alleen dan kan er geleerd worden van fouten en kan de zorg worden verbeterd.

In het onderzoek naar de kwaliteit van zorg is duidelijk geworden dat er in het UMC Utrecht over het algemeen veilig wordt gewerkt. Medewerkers van het UMC Utrecht zijn betrokken en gemotiveerd. Zij tonen grote inzet om hun patiënten de best mogelijke zorg te bieden.

Hoe is het nu?

De raad van bestuur heeft inmiddels herkend en erkend wat er zich heeft afgespeeld in de achterliggende periode. De raad van bestuur heeft al veel veranderingen doorgevoerd maar staat voor een grote opgave. Het bestuur van het UMC Utrecht moet in samenspraak met het management en de medewerkers er voor zorgen dat er een open en veilige cultuur ontstaat. De inspectie vraagt van de raad van bestuur binnen acht weken een concreet plan van aanpak bij het herstelplan dat inmiddels is opgesteld. De inspectie blijft de ontwikkelingen bij het UMC Utrecht volgen en houdt daar intensief toezicht op. Ook vraagt de inspectie de raad van toezicht om reflectie op de afgelopen periode.

Veilige cultuur

De inspectie vindt dat raden van bestuur en raden van toezicht van zorginstellingen een goed beeld moeten hebben van de cultuur binnen hun organisatie. Zij zijn ervoor verantwoordelijk dat medewerkers zich veilig voelen in een cultuur die is gericht op leren en verbeteren. En patiënten goede en veilige zorg krijgen. De inspectie verwacht dat ook bestuurders van andere zorginstellingen zich spiegelen aan dit rapport en dat betrekken op hun eigen organisatie.

Meer informatie

• Goed bestuur en veilige cultuur; vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand 18-04-2017 | PDF-document, 4056 kB

Zie ook

• Inspectie stelt Universitair Medisch Centrum Utrecht onder verscherpt toezicht
• IGZ stelt externe commissie UMC Utrecht in
• Verscherpt toezicht voor Universitair Medisch Centrum Utrecht beëindigd